“大姐，近期您的血压控制得不错，药给您按新医保政策代购好了！”6月19日上午，汉川市杨林沟镇卫生院公卫医师叩开患者家门，包里装着的不仅有血糖仪，还有刚从药房取出的降压药。这支由公卫医师、全科医生和护士组成的“健康服务专班“，正用脚步丈量辖区慢性病患者的健康需求，让医疗服务的温度在乡村间流淌。

在精神障碍患者汪某某家中，医务人员发现其丈夫下肢残疾、女儿远在外地，每月往返城区专门医院购药需辗转30多公里。了解到这一情况后，卫生院当即启动“特殊家庭响应机制”。工作人员迅速为汪某某一家建立详细的电子健康档案，记录下家庭成员的健康状况、病史、用药习惯等信息。同时，安排专人每周上门监测健康体征，密切关注汪某某的精神状态和其丈夫的身体状况。为彻底解决购药难题，卫生院还开通药品代购“绿色通道”，工作人员主动承担起购药任务，将药品及时送到汪某某家中。护士长王涵翻开随访手册，泛黄的纸页上密密麻麻标注着23户重点家庭的服务记录，每一个字迹背后，都是卫生院对特殊家庭的关怀与守护。

杨林沟镇卫生院院长欧阳文韬指着墙上的辖区地图介绍：“我们把全镇划成22个网格，通过‘入户随访+云端健康档案’模式，让慢性病管理跑出‘加速度’。”这一模式不仅提高了随访效率，还实现了健康信息的动态管理。医护人员通过云端平台，随时查看患者的健康数据，及时调整治疗方案。在日常工作中，专班成员还会根据不同网格的特点和需求，制定个性化的服务计划。针对老年慢性病患者较多的网格，增加健康知识宣讲频次；对于有多种慢性病的患者，提供综合诊疗建议。

为了让慢病随访工作更有成效，杨林沟镇卫生院还不断优化服务流程，与上级医院建立了紧密的合作关系，遇到复杂病情时，能够及时为患者开通转诊通道，确保患者得到更专业、更及时的治疗。同时，镇卫生院定期组织医护人员进行业务培训，提升团队的专业水平和服务能力，以便更好地应对各种慢性病管理问题。

截至目前，该卫生院已为97名行动不便患者建立“一户一策”随访档案，累计提供送药上门服务385人次。“以前买药特别麻烦，现在医生直接把药送到家，还经常来给我检查身体，真的太贴心了！”受益于送药上门服务的张大爷感激地说。在杨林沟镇，这样的感谢声还有很多，这些话语不仅是对医护人员工作的认可，更是对卫生院慢病随访工作的肯定。

 这场没有终点的健康接力，正让医疗服务的温度渗透进每一扇家门。未来，杨林沟镇卫生院将继续深化“入户随访+云端健康档案”模式，不断探索创新，为辖区居民提供更优质、更便捷、更贴心的慢性病管理服务，全力守护辖区居民的健康。

（通讯员：姚磊 李傲 编辑：陈思 制作：周琪 审核：林力）